Formulir Pendaftaran Yayasan Khoiriyah Hasyim

FORMULIR PENDAFTARAN

BAGIAN I
Pilihan *
A. Data Pribadi Calon Siswa
1. Nama Lengkap *
2. NISN
3. Tempat Lahir *
4. Tanggal Lahir *
5. Jenis Kelamin *
6. Anak ke	dari bersaudara
7. Jumlah Saudara	Kandung : Tiri :
8. Alamat Asal *	Telepon : Kode Pos :
9. Alamat Sekarang *	Telepon : Kode Pos :
10. Email

BAGIAN II
B. Data Pribadi Orang Tua/Wali Calon Siswa
1. Nama
Ayah *
Ibu *
2. Pekerjaan
Ayah *
Ibu *
3. Agama
Ayah *
Ibu *
4. Alamat Lengkap *	Kota :
5. Nama Wali
6. Pekerjaan Wali
7. Agama Wali
8. Alamat Lengkap	Kota :
9. Penghasilan Ortu
10. Pendidikan Ortu

BAGIAN III
C. Data Pendidikan
1. Asal Sekolah *
2. Alamat Sekolah *	Kota :
3. Tanda Bukti Ijazah/STK
Tahun Ijazah/STK
Nomer Ijazah/STK
Nilai UAN
4. Keterangan Lain
5. Upload Foto (max 250Kb)

Jalan Pondok Seblak No. 150 Kwaron (Tromol Pos 4) Diwek Jombang 61471
Telp. (0321) 873650, 862906, 862980, 862529 Fax. (0321) 873650
Website: www.seblak.net, Email: info@seblak.net